看图识病：难易置入胃管？

看图识病

患者，80岁，白人男性。

因吞咽困难、呕吐和上腹部疼痛就诊。

他只供诉进食固体食物时吞咽困难和轻度胸骨后疼痛。

既往无胃肠道疾病或手术史。

体格检查：

有轻微不适。体温 36℃，仰卧时脉搏100次/分，血压90/75mmHg，血氧饱和度为85%。双侧呼吸音减弱。腹部轻度膨隆，触软，无压痛。

辅助检查：

白细胞：正常。

CT：胃在胃食管交界处上方移位，胃呈上下倒置，胃窦巨大膨胀，无液体或空气。

进行腹腔镜探查，证实胸腔内胃旋转。手术将其从胸腔到腹腔的粘连中释放出来，并通过腹腔镜下Nissen胃底折叠术完成手术。

术后恢复顺利。食管运转正常。3天后，患者临床情况良好而出院。

疾病概述

胃扭转（Gastric volvulus）是胃围绕自身的不正常旋转。

这是一种危及生命的疾病，因为它有可能导致吸入性肺炎或窒息以及胃坏疽穿孔。

1866年由Berti等首次报道。胃扭转少见,诊断不易,常延误治疗。

其急性型发展迅速,病死率高;而慢性型的症状多不典型,亦不易早期发现。

消化道X线或胸部CT扫描通常是可诊断的。

好发人群范围从儿童到有多种并发症的老年人。

发病高峰在50岁左右，一般与食管裂孔旁疝有关，大约有20%的胃扭转病例可发生于1岁以下的婴儿，常继发于先天性膈肌缺损。

现在急性胃扭转的死亡率是15%-20%。

疾病原因

胃扭转是指胃正常位置的固定机制障碍或胃邻近器官病变使胃移动,导致胃沿不同轴向发生部分或全部的异常旋转。

胃扭转的发生与其解剖及病理性改变关系密切,胃主要由食管下端和幽门上下固定,其形态由胃肝、胃十二指肠、胃脾、胃膈韧带所维持。

新生儿胃扭转：

是一种先天性畸形,可能与小肠旋转不良有关,使胃脾韧带或胃结肠韧带松弛而致胃固定不良。多数可随婴儿生长发育而自行矫正。

成人胃扭转：

多存在解剖学因素。较大的食管裂孔疝、膈疝、膈膨出以及十二指肠降段外侧腹膜过度松弛使食管裂孔处的食管下端和幽门部不易固定。此外,胃下垂和胃大、小弯侧的韧带松弛或过长等都是胃扭转发病的解剖学因素。

急性型胃扭转的诱因：

暴饮暴食、剧烈呕吐、急性结肠胀气、急性胃扩张和胃逆蠕动等。

慢性型胃扭转的诱因：

胃周围的炎症和粘连可牵扯胃壁而使其固定于不正常位置而出现扭转。

分类机制

按扭转的轴心胃扭转可分为以下三型：

1.器官轴扭转型:

是最常见类型。胃体沿贲门幽门连线的轴心(纵轴)发生扭转。

多数是沿顺时针向前扭转,即胃大弯向上向前扭转,使其旋转至胃小弯上方,但偶尔也有相反方向的向后扭转。

贲门和胃底部的位置基本上无变化,多为慢性胃扭转。

2.系膜轴扭转型:

胃随着胃大、小弯中点连线的轴心(横轴)发生旋转。

多数是幽门沿顺时针方向向上向前向左旋转,有时幽门可至贲门水平。

少数情况下,胃底部沿逆时针方向向下向右旋转。

胃系膜轴扭转可造成严重血运障碍,常需紧急手术。

3.混合型:

兼有上述两型不同程度的扭转。

疾病诊断

胃扭转常与其他原因所至的上消化道梗阻难以区别﹐有时腹部体征可不明显,故易误(漏)诊。

1904年Borchadt提出了三联征以协助诊断胃扭转:

1.上腹局限性胀痛

2.重复性干呕

3.难于或不能将胃管插入胃内。

Cater等人在此基础上又补充了3点:

1.当胃经膈肌缺损处进入胸腔或膈肌膨隆严重时，腹部体征可以不明显;

2.胸片显示胸腔或上腹部有充气之脏器

3.有上消化道梗阻的表现。

陈子华等认为如患者有典型的Borchadt三联征，胸片、腹平片提示胸腔内胃泡和(或)上腹部充气肠管以及左膈疝或左膈膨隆，则可诊断为胃扭转。

实例1：女，35岁，腹痛，呕吐。

胃窦位置高于胃底，白箭示胃窦及幽门移行区存在，且无占位等梗阻因素，胃体部胃腔扩张，前后壁径约 11.0 cm，伴胃周少量积液，黑箭示食管与胃贲门连接处。

实例2：女，42 岁，腹痛。

左侧膈膨升伴肝左叶发育不全，胃大弯与胃小弯位置倒置，胃体位置高于胃窦及胃底，胃窦与胃底位置等高，白箭示胃窦及幽门移行区存在，且无占位等梗阻因素，黑箭示食管与胃贲门连接处，白星示肝左叶发育不全。 

实例3：男，64 岁，胸闷，气短。

胃窦，胃体及胃底均通过扩大的食管裂孔疝入胸腔，胃窦位置与胃底等高，白箭示食管与胃贲门连接处，黑箭示胃窦与幽门移行区存在，且无占位等梗阻因素，此扩大的食管裂孔横径约 4.8 cm。

临床高度警惕胃绞窄：

如果同时出现消化道出血、腹膜炎表现、休克、腹腔穿刺抽出胃内容物、胸腔积液时，应想到胃绞窄的可能，胃绞窄一旦发生常因休克，急性心肺功能衰竭而死亡。

绞窄型胃扭转常合并膈疝，在胃发生绞窄、穿孔之前往往有明显的Borchadt三联征表现，在临床上应引起重视。

治疗方案

急性胃扭转必须施行手术治疗,否则胃壁血液循环受到障碍而发生坏死。

急性胃扭转患者病情重,多伴有休克、电解质紊乱或酸碱平衡失调,应及时纠正上述病理生理改变的同时尽早手术；

如能成功置入胃管,则可待急性症状缓解和进一步检查后再行手术治疗。

腹腔镜手术已经被证明是安全而有效的方法，适用于急、慢性胃扭转，可缩短住院时间，未见重大并发症的发生。

参考文献：【上下滑动查看更多】

1.An 80 years old woman with acute gastric volvulus.PAMJ. 2021; 38:12. Published 06 Jan 2021

2.Borchardt M. Zun pathologie and therapie des magnevovulus[J]. Arch Klim Chir , 1 904,74:243-248 .

3.Cater R ，Brewer LA ，Hinshaw DB . Acute gastric volvulus : A study of 5 cases [J]. AM J Surg ,1980，140 ( 1 ) : 99 -104.

4.刘军,罗佳文,宋扬,等. 急性胃扭转的CT征象分析[J]. 临床放射学杂志,2017,36(12):1835-1837.

5.陈子华,葛杰,陈志康,冯超.胃扭转的诊断和治疗:附30例报告[J].中国普通外科杂志,2005,{4}(03):209-211.

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